|
|
Границы корсетотерапии
Итак, корсетотерапия означает корригирование (принудительное возращение в нормально-вертикальное положение) позвоночника с помощью корсета. На страничке "Консервативное лечение" мы уже рассказывали о различных типах и видах корсетов, и о том, что они по-разному изготавливаются. Все они должны изготавливаться строго индивидуально под каждого пациента (в зависимости от индивидуальных искривлений), большая их часть изготавливается через снятие гипсового слепка (слепок из гипса – изготовление пластмассовой заготовки – подгонка под пациента). Процедура получения гипсового отпечатка спины пациента при изготовлении корсета стандартная.
Вначале указывается, что точный диагноз «сколиоз» является безусловной предпосылкой для рекомендации корсетотерапии и ожидания терапевтического результата в основном заболевании. Затем следует обзор критериев применимости корсета, а так же указание границ применимости на примере идиопатического сколиоза. При данном виде сколиоза возраст и величина искривления образуют решающие границы, которые уточняются другими факторами. Показанием к корсету принята вероятность прогрессии от 50 процентов и более. Если, несмотря на все попытки, первоначальная коррекция в 1/3 от исходного искривления не может быть достигнута, продолжение корсетотерапии должно быть подвергнуто сомнению. В заключение автор пытается обосновывать представленные соображения собственными результатами.
Введение
Результат корсетотерапии обуславливается диагнозом «сколиоз» с одной стороны, и корсетом, его хорошим покроем и усилиями пациента с другой. Таким образом, в этих пунктах и нужно искать границы применимости корсета [9].
Установленный диагноз «сколиоз» образует основную предпосылку для терапевтической рекомендации корсета и ожидающегося терапевтического результата. Тем не менее, общепризнано, что сколиотическая деформация для корсета только поддается влиянию, но не исправима.
Напротив, синдром Марфана характеризуется очень хорошими результатами коррекции корсетом. Что объясняется слабостью соединительной ткани, свойственной основному заболеванию. Конечные итоги, однако, плохи. Просто не хватает стабилизации сколиоза при окончании роста, т.е. первоначально первостепенные результаты коррекции (до гиперкоррекции включительно) всегда нужно ставить под вопрос. При этом не назначение корсета обсуждается, а скорее ожидающийся конечный итог.
Всех пациентов с самым незначительным подозрением на синдром Марфана необходимо направлять к педиатру для более точного обследования. При этом не сколиоз, а встречающийся в единичных случаях аневризм аорт, уже в молодежном возрасте может представлять смертельную опасность [1, 19, 20].
Пациентов со сколиозом при нейрофиброматозе можно разделить на 2-е группы. Первой группе свойственна ???-форма (недостаточность перевода) изгиба и прогрессирующее течение, и она должна быть отнесена к идиопатическому сколиозу. Вторая группа показывает в большинстве случаев ???-изгиб (недостаточность перевода), что может быть вызвано нейро-фибромой. Это искривление доступно терапии корсетом только очень ограниченно и очень индивидуально после основательного нацеленного обследования. По меньшей мере, МРТ (магнитно-резонасное обследование) и снимок лежа необходимы для установления потенциала коррекции в данном случае [6, 24].
Всех пациентов необходимо рассматривать также с точки зрения диагностирования нейромышечного заболевания, как легкой формы церебрального нарушения моторных функций организма, вроде спинальной мышечной атрофии, мышечной дистрофии, наследственного нейромышечного заболевания и др. [4, 12].
Только, если все эти упомянутые или неупомянутые заболевания исключены, достигнута граница, которая позволяет использовать диагноз «Идиопатический сколиоз». Все дальнейшее изложение относится только к случаю идиопатического сколиоза [2, 3, 22].
На первом месте стоит фактор «Время»
Пожалуй, бесспорно, что сколиоз, проявляющийся в раннем детстве, имеет очень высокую вероятность и значительный потенциал прогрессирования. Таким образом, назначение корсета в инфантильном или юном возрасте имеет целью так же отдаление операции в наиболее благоприятный для нее возраст. Важно, чтобы эта терапевтическая цель формулировалась уже с начала обращения, чтобы корсетотерапия не рассматривалась как отказ от операции. Важно указание пациенту на то, что очень раннее время операции, до достижения окончания роста, ведет к диспропорции между телом и конечностями, и что оттягивание времени операции - это его право.
Противоположность этому составляет очень поздно проявляющийся юношеский сколиоз. При нем вопрос обоснованности корсетотерапии снова и снова сильно обсуждается. Бесспорно, что терапия, начатая значительно позднее окончания роста, не обещает успех. Отдельные сообщения о хороших результатах коррекции после окончания роста всегда должны были быть поставлены под вопрос. Соответственно, определение костного возраста считается врачебным долгом. Причем, здесь доминирует тест Риссера, кроме того, в спорных случаях, рентген руки может быть принят к оценке возможного расхождения между календарным и костным возрастом пациента. У девочек начало менструаций также дает ориентир в эволюционной ситуации. Снимок лежа считается следующей помощью в принятии решения для назначения корсета. Отсутствие коррекции на правильно выполненном снимке лежа не позволяет ожидать достаточную коррекцию и от корсета.
«Время ношения корсета в течение суток» - значительный фактор корсетотерапии и самая важная часть оценки участия пациента в лечении, тем не менее, данный параметр не имеет устоявшейся градации. Из собственного опыта (без претензии на научную строгость) все пациенты могут быть разделены на несколько групп: «Усердные» (или со строгими родителями) - ношение 23 ч. в сутки, т.е. снятие только для личной гигиены и гимнастики; «Хорошие» - ношение 16 - 20 ч. в сутки, корсет часто не носится в школу, в остальном, однако, последовательно; «Умеренные» надевают корсет только на ночь (Night Time Bracing) и «Плохие» тянут корсет только на визит к врачу или технику ортопедии [14, 16, 21].
Если распространить фактор «Время» на процедурный аспект корсетотерапии, то сначала идет период первоначальной коррекции, далее период сохранения коррекции и, наконец, период демонтажа корсета. Фаза первоначальной коррекции (от 6 до 12 первых месяцев) требует "усердных" 23 ч. в день ношения корсета. В фазе сохранения (где-то с начала полового созревания) срок от 16 до 20 ч. оказался реальным для предотвращения терапевтического отката. Демонтаж корсета характеризуется ношением только в ночное время и новой мотивацией к усиленной физиотерапии (по меньшей мере, в течение последующих 6 месяцев).
Длительный период терапии представляет серьезную проблему для мотивации пациентов. Здесь оказалась пригодной интенсивная реабилитация в специализированном учреждении. Будет ли она в начале терапии для повышения мотивации или в конце для обзора, чувство, что ты не единственный человек со сколиозом, возможность равняться на других пациентов, возможность обсуждения будут полезны для достижения основной цели.
Наряду с фактором времени величина изгиба так же образует границу: Угол искривления по Коббу, в данном случае, общепризнанная величина, которая представляется наиболее важной, поскольку дает точный критерий прогрессии. В отличие, от, возможно, и более значимых для косметики: ротации, отклонения от вертикали и др. Используя угол искривления по Коббу, удается надежно обнаруживать признаки прогрессии со временем [2, 3, 22].
Подтвержденный рентгеном угол искривления по Коббу более чем в 10° подтверждает первоначальный диагноз «сколиоз» и образует, таким образом, нижнюю границу. При угле от 20° и растущем скелете вероятность прогрессии возрастает таким образом, что назначение корсета нужно принимать во внимание. Напротив, при размере изгиба более чем 50 ° по Коббу успехи корсетотерапии в высшей степени умеренны. В такой ситуации спор ученых-терапевтов, практикующих корсетотерапию, и хирургов-«позвоночников» становится сомнительным, где, появление все же соответствующих объявлений носит только маргинальный характер.
Форма искривления образует следующий существенный фактор для оценки. Но уже многочисленность различных терминов, описывающих локализацию (грудной, поясничный, дугообразный, 2х-дугообразный, 3х-дугообразный, 4х-дугообразный и т.д.) выказывает проблему, что здесь господствует еще большое замешательство. Не имеется никакого общепризнанного деления, позволяющего обсуждать влияние формы искривления на вероятность прогрессии и необходимость назначения корсета.
Кроме того, границы успешности корсетотерапии могут образовывать и многие другие факторы, такие как вес тела, психологическая выносливость и др. [11, 15].
Принимая во внимание эти границы, можно перейти к некоторому упрощению: рассмотреть отношение между факторами времени и угла (которые бесспорны) и вероятностью прогрессии для типичного идиопатического правостороннего S-образного сколиоза.
Соответствующим образом оформленные данные для естественного хода идиопатического сколиоза в зависимости от угла искривления и возраста пациента [2], представлены на рис. 1. При этом итог дает очень ясно линию 50-типроцентного риска прогрессии сколиоза. Эта граница достаточно точно соответствует общепринятым критериям рекомендации корсета и представляет, таким образом, хорошее вспомогательное средство для разъяснения данного вопроса пациенту.
Например, вероятность прогрессии на двенадцатом году жизни при угле менее 20° по Коббу составляет всего 25%. Что означает, что с вероятностью 75% пациент будет носить корсет совершенно напрасно. Никакой пациент не согласится на это. При этом, в этой же возрастной группе (10-12 лет) при углах искривления от 20° до 30° по Коббу вероятность прогрессии составляет уже 60%, а риск напрасного назначения корсета 40%. Риск ухудшения, таким образом, значительно превышает риск напрасного назначения. Впрочем, данные оценки верны только в предположении о возможности предотвращения прогрессии корсетом. Поэтому, данная таблица представляет собой только средство первичного анализа и вспомогательное средство для разведывательной беседы.
Если для учета влияния окончания костного роста к нашим данным приобщить сведения, изложенные Вайнштейном в работе [22], то получится новое соотношение (зависимость вероятности ухудшения от результата теста Риссера).
Оформление данных в линейное отношение между углом по Коббу и тестом Риссера дает в итоге диаграмму, представленную на рис. 2. Например, при угле по Коббу в 30° при Risser 0 вероятность прогрессии составляет 70%, при Risser I - 60 %, при Risser II - 45 % и при Risser III - 30 %. Т.е. без учета прочих факторов первичное назначение корсета, начиная с Risser II - III, становится в высшей степени сомнительным.
Дополнительными факторами для решения о назначении корсета являются: наступление месячных, костный возраст (тест Риссера, рентген руки), форма изгиба, косметика (ротация, отклонение от вертикали и т.д.), семейный анамнез (наличие сколиоза и градус у членов семьи) и др.
Таким образом, при пограничной вероятности ухудшения (50 на 50) при положительном семейном анамнезе или значительной ротации рекомендовано назначение корсета. В свою очередь, «выжидательное наблюдение» оправдано при вероятности ухудшения менее 50 % и срочном назначении корсета в случае «доказанной прогрессии», т.е. ухудшении более чем на 5° в течение одного полугодия. Это упрощенное представление дает понятную основу для разведывательной беседы по вопросу назначения корсета и хорошо принимается в его простоте, как пациентами, так и их родителями.
Собственные результаты
Изложение собственных результатов имеет целью подкрепить вышеизложенные соображения.
Нами обследовались 104 девочки в возрасте от 10 до 14 лет с правосторонним s-образным идиопатическим сколиозом от 20° до 40° по Коббу
Измерения производились при первичном назначении корсета, затем через 6 месяцев, при демонтаже корсета и, наконец, минимум через один год после того.
Эффективность корсета оценивалась после первых 6 терапевтических месяцев. Соответственно, произведено деление на две группы со «значительной» первоначальной коррекцией (от 40 %) и «незначительной» (менее 40 %).
Кроме того, по качеству участия пациента произведено деление на 2 группы с «хорошим» и «плохим» участием (Compliance).
У пациентов с «хорошим» участием и «значительной» первоначальной коррекцией была получена средняя длительная коррекция -7° по Коббу (от 30,7°±5,5 к 23,5°±6,1).
Пациенты с «хорошим» участием, однако, «незначительной» первоначальной коррекцией (<40 %) могут ожидать только остановку прогрессии +1° (от 32,2°±5,4 к 32,8°±9,0).
Пациенты с «плохим» участием показывают прогрессию с большой шириной разброса.
При «незначительной» первоначальной коррекции (<40%) +4° (от 33,3°±6,3 к 37,1°±9,5).
При «значительной» первоначальной коррекции (> 40%) +6° (от 31,1°±4,5 к 37,3°±11,9).
Совокупные данные указывают в конечном итоге на остановку 0° прогрессии по прошествии терапевтического периода [5, 8, 10, 13, 17, 18, 23].
Долгосрочные собственные результаты так же подтверждают высказанные выше соображения. Эффективность корсета, таким образом, подтверждена также на долгий срок.
Разброс 12°, что знаменательно, получен по показателю «участие пациента» (Compliance).
Если рассматривать первоначальную коррекцию, то долгосрочное улучшение изгиба достигается только в группе с «хорошим» участием и «значительной» первоначальной коррекцией (рис. 3). Та группа, в которой не удается достигнуть «значительной» первоначальной коррекции, не может рассчитывать на существенное улучшение изгиба. При этом никакое «участие пациента» не вносит существенной разницы. Позвоночник, пораженный таким образом, держится уже очень жестко, что не позволяет ожидать улучшения, и, вместе с тем, он имеет и незначительный потенциал прогрессии. Снимок лежа может очень помочь в диагностировании такой ситуации. В ригидности изгиба с его незначительным потенциалом прогрессии нужно так же искать причину несущественного влияния «участие пациента» на конечный итог. Что подтверждают опять же данные в сводной таблице [5, 7, 8].
Выводы
Если риск ухудшения представить в простом изображении, то оказывается, что линия 50%-ой вероятности соответствует общепризнанным директивам назначения корсета. Однако, окончательное решение должно учитывать такие факторы как: результат теста Риссера (костный возраст), момент появления менструаций, семейный анамнез, косметику (ротация, отклонение от вертикали) и многие другие.
Если в рамках первоначальной коррекции результат не доходит, по меньшей мере, до трети угла искривления, то первым делом необходимо проверять качество корсета. Если результата не удается достигнуть вопреки всем усилиям, то продолжение терапии должно быть поставлено под вопрос, так как, даже при усердном ношении никакой длительный эффект не может ожидаться.
Граница назначения корсета определяется, таким образом, риском ухудшения (от 50%) и необходимой первоначальной коррекцией (не менее трети от угла искривления по Коббу).
Доктор Ф. Ландауер
Клиника Медицинского частного университета ортопедии им. Парацельса
Зальцбург
Mullner Hauptstr. 48
A - 5020 Salzburg
Перевод Оксаны (Oksi на нашем форуме)
Литература:
[1] Birch, J. G., J. A. Herring: Spinal deformity in Marfan syndrome, J. Pediatr. Orthop. 7 (5) (1987), 546- 52
[2] Bunell, W. P., S. L. Weinstein: The Natural History. Clinical Orthopaedics and Related Research 20-25 (1988), 229
[3] Bunell, W. P.: The natural history of idiopathic scoliosis before skeletal maturity. Spine 8 (1986), 773- 775
[4] Fuchs, A., L. Doderlein: Orthopadietechnik und ICP, Der Orthopade 33 (10) (2004), 1173-1182
[5] Gabos, P. G., J. A. Bojuscul, J. R. Bowen, K. Keeler, L. Rich: Longterm follow-up of female patients with idiopathic scoliosis treated with the Wilmington orthosis, J. Bone Joint Surg Am. A (9) (2004), 1891-1899
[6] Kim, H. W., S. L. Weinstein: Spine update. The management of scoliosis in neurofibromatosis, Spine 22 (23) (1997), 2770-2776
[7] Kotwicki, T., S. Pietrzak, A. Szule: Three-dimensional action of Cheneau brace on thoracolumbal scoliosis, Stud Health Technol Inform.
[8] Landauer, F., C. Wimmer, H. Behensky: Estimating the final outcome of idiopathic scoliosis at 6- month follow-up, Pediatr Rehabil. 6 (3-4) (2003), 201-207
[9] Landauer, F., M. Krismer, R. Bauer: Die konservative Behandlung der idiopathischen Skoliose, Orthopade 26 (9) (1997), 808-817
[10] Maruyama, T., T. Kitagawa, K. Takeshita, K. Mochizuki, K. Nakamura: Conservative treatment for adolescent idiopathic scoliosis: can it reduce the incidence of surgical treatment? Pediatr. Rehabil. 6 (3-4) (2003), 215-219
[11] Matsunaga, S., K. Hayashi, T. Naruo, S. Nozoe, S. Komiya: Psychologic management of brace therapy for patients with idiopathic scoliosis, Spine 30 (5) (2005), 547-550
[12]Muller, E. B., A. Nordwall: Brace treatment of scoliosis in children with myelomeningocele, Spine 19 (2) (1994), 151-155
[13] Nachemson, A. L., L. E. Peterson: Effectiveness of treatment with a brace in girls who have adolescent idiopathic scoliosis, J. Bone and Joint Surg. (Am.) 77 (1995), 815- 822
[14] Nicholson, G. P., M. W. Ferguson- Pell, K. Smith, M. Edgar, T. Morley: Quantitative measurement of spinal brace use and compliance in the treatment of adolescent idiopathic scoliosis, Stud Health Technol Inform. 91 (2002), 372-377
[15]O'Neill, P. J., L. A. Karol, M. K. Shindle, E. E. Eleison, K. M. BrintzenhoferSzoec, D. E. Katz, K. W. Farmer, P. D. Sponseller: Decreased orthotic effectiveness in overweight patients with adolescent idiopathic scoliosis, J. Bone Joint Surg. Am. 87 (5) (2005), 1069-1074
[16] Rahman, T., J. R. Bowen, M. Takemitsu, C. Scott: The association between brace compliance and outcome for patients with idiopathic scoliosis, J. Pediatr. Orthop 25 (4) (2005), 420-422
[17] Rigo, M., Ch. Reiter, H. R. Weiss: Effect of conservative management on the prevalence of surgery in patients with adolescent idiopathic scoliosis, Pediatr. Rehab. 6 (3-4) (2003), 209-214
[18] Rigo, M., G. Quera-Salva, N. Puigdevall, M. Martinez: Retrospective results in immature idiopathic scoliotic patients treated with Cheneau brace, Stud Health Technol Inform 88 (2004), 241-245
[19] Sponseller, P. D., M. Bihmani, D. Solocoff, J. P. Dormans: Results of brace treatment of scoliosis in Marfan syndrome, Spine 25 (18) (2000), 2350-2354
[20] Sponseller, P. D., N. Sethi, D. E. Cameron, R. E. Pyeritz: Infantile scoliosis in Marfan syndrome, Spine 22 (5) (1997), 509-516
[21] Takemitsu, M., J. R. Bowen, T. Rahman, J. J. Glutting, C. B. Scott: Compliance monitoring of brace treatment for patients with idiopathic scoliosis, Spine 29 (18) (2004), 2070-2074; discussion 2074, 2004
[22] Weinstein, S. L.: Idiopathic Scoliosis Natural History, Spine 11, 1986
[23] Wei., H. R., G. Weiss, H. J. Schaar: Conservative management in patients with scoliosis. Does it reduce the incidence of surgery? Stud Health Technol Inform. 91 (2002), 342-347
[24] Winter, R. B., J. H. Moe, D. S. Bradford, J. E. Lonstein, C. V. Pedras, A. H. Weber: Spine deformity in neurofibromatosis. A review of one hundred and two patients, J. Bone Joint Surg. Am. 61 (5) (1979), 677- 694
|
|
